La medicina preventiva representa uno de los pilares fundamentales del bienestar humano en el siglo XXI. A diferencia del enfoque reactivo tradicional que espera a que aparezca la enfermedad para tratarla, la prevención médica moderna se anticipa a los problemas de salud mediante evaluaciones periódicas, hábitos saludables y tecnologías diagnósticas avanzadas. Esta aproximación no solo alarga la expectativa de vida, sino que mejora sustancialmente su calidad, permitiendo disfrutar de más años con plena funcionalidad física y mental. Los avances científicos recientes han transformado nuestra comprensión sobre cómo prevenir eficazmente numerosas patologías, desde las enfermedades cardiovasculares hasta diversos tipos de cáncer.
Fundamentos científicos de la medicina preventiva moderna
La medicina preventiva actual se fundamenta en sólidos principios científicos que combinan epidemiología, genética, bioquímica y ciencias del comportamiento. Los estudios longitudinales a gran escala han permitido identificar con precisión los factores de riesgo modificables que predisponen a las principales enfermedades crónicas. Estos conocimientos han revolucionado el enfoque preventivo, pasando de recomendaciones generales a intervenciones personalizadas basadas en el perfil individual de cada persona.
El paradigma preventivo contemporáneo se estructura en tres niveles de actuación: prevención primaria (evitar la aparición de la enfermedad), prevención secundaria (detección precoz) y prevención terciaria (reducción de complicaciones en enfermedades ya establecidas). Esta estratificación permite optimizar los recursos sanitarios y maximizar el impacto de las intervenciones preventivas en la población general.
La evidencia científica acumulada en las últimas décadas demuestra que aproximadamente el 80% de las enfermedades cardiovasculares y el 40% de los cánceres podrían prevenirse mediante cambios en el estilo de vida y controles médicos regulares. Estos datos refuerzan la importancia de adoptar un enfoque proactivo en el cuidado de la salud, monitorizando periódicamente parámetros clave como presión arterial, niveles de glucosa, perfil lipídico y marcadores inflamatorios.
La prevención no solo añade años a la vida, sino vida a los años, permitiendo alcanzar la longevidad con autonomía funcional y calidad de vida óptima.
Los avances en modelización estadística han permitido desarrollar algoritmos predictivos cada vez más precisos que evalúan el riesgo individual de desarrollar determinadas patologías. Herramientas como el score de riesgo cardiovascular SCORE , validado específicamente para población europea, permiten estratificar a los pacientes según su probabilidad de sufrir eventos cardiovasculares a 10 años, facilitando la personalización de las estrategias preventivas.
Evaluaciones médicas preventivas por etapas vitales
La medicina preventiva reconoce que cada etapa de la vida presenta necesidades específicas de monitorización y cuidado. Los protocolos de evaluación preventiva se adaptan a la edad, sexo y factores de riesgo individuales, garantizando una vigilancia óptima de los parámetros de salud más relevantes en cada momento vital. Esta aproximación cronológica permite maximizar la eficiencia de los recursos sanitarios y concentrar los esfuerzos en las áreas de mayor impacto potencial.
Protocolos preventivos para niños: del nacimiento a la adolescencia
La prevención comienza incluso antes del nacimiento, con los controles prenatales que monitorizan el desarrollo fetal y la salud materna. Tras el alumbramiento, el programa del "Niño Sano" estructura las revisiones pediátricas periódicas que evalúan el crecimiento, desarrollo psicomotor y estado nutricional del menor. Durante los primeros 2 años de vida, estas revisiones son especialmente frecuentes para garantizar la detección temprana de cualquier alteración en el desarrollo.
Entre los 2 y 6 años, las evaluaciones se centran en aspectos como el desarrollo del lenguaje, socialización y habilidades cognitivas básicas. La detección precoz de alteraciones visuales, auditivas o del neurodesarrollo permite intervenciones tempranas que minimizan su impacto a largo plazo. Durante esta etapa también se completa gran parte del calendario vacunal básico, proporcionando protección frente a numerosas enfermedades infecciosas.
La etapa escolar (6-12 años) incorpora evaluaciones adicionales del desarrollo musculoesquelético, rendimiento académico y adaptación social. Se presta especial atención a la detección de problemas como la escoliosis, trastornos del aprendizaje o alteraciones conductuales. La pubertad y adolescencia (12-18 años) añaden la valoración del desarrollo sexual, salud mental y conductas de riesgo, además de reforzar la educación en hábitos saludables y prevención de adicciones.
Screening recomendados entre 20-40 años según género
Durante la etapa de adulto joven, las evaluaciones preventivas comienzan a diferenciarse notablemente según el género. Para las mujeres, las revisiones ginecológicas anuales que incluyen citología cervical (Papanicolaou) a partir de los 25 años constituyen una pieza fundamental en la prevención del cáncer de cuello uterino. La autoexploración mamaria mensual y la ecografía mamaria periódica permiten la detección precoz de posibles alteraciones.
En el caso de los hombres, se recomienda la autoexploración testicular regular y evaluación urológica ante cualquier anomalía. A partir de los 35 años, se inicia el control periódico del perfil lipídico y la evaluación del riesgo cardiovascular global. Para ambos sexos, esta etapa vital debe incluir análisis sanguíneos básicos bianuales que evalúen hemograma completo, función hepática, renal y perfil metabólico.
La detección de infecciones de transmisión sexual debe realizarse periódicamente en personas sexualmente activas con múltiples parejas, independientemente del género. Es recomendable también la vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) hasta los 45 años para quienes no fueron inmunizados en la adolescencia, ya que protege frente a diversos tipos de cáncer genital.
Evaluaciones esenciales después de los 50: detección temprana de enfermedades crónicas
A partir de los 50 años, el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas aumenta significativamente, lo que justifica la intensificación de los protocolos de cribado. La colonoscopia de screening se recomienda a esta edad para la detección precoz del cáncer colorrectal, con repeticiones cada 5-10 años según los hallazgos y antecedentes familiares. Esta prueba ha demostrado reducir la mortalidad por esta neoplasia en más de un 60% cuando se realiza sistemáticamente.
Para las mujeres, las mamografías bianuales constituyen el pilar de la detección precoz del cáncer de mama, complementadas con ecografía en casos de alta densidad mamaria. La densitometría ósea se incorpora al protocolo preventivo femenino tras la menopausia para evaluar el riesgo de osteoporosis y fracturas patológicas asociadas. En los hombres, el cribado del cáncer de próstata mediante antígeno prostático específico (PSA) y tacto rectal debe valorarse individualmente, considerando riesgos y beneficios.
Las evaluaciones cardiovasculares se intensifican en esta etapa, con pruebas de esfuerzo periódicas en personas con factores de riesgo. El cribado de diabetes tipo 2 mediante determinación de glucemia basal y hemoglobina glicosilada debe realizarse cada 3 años, reduciendo este intervalo ante resultados limítrofes o factores de riesgo adicionales como obesidad o hipertensión.
Medicina preventiva geriátrica: protocolos del plan nacional de salud
La medicina preventiva en el paciente mayor de 65 años adquiere características específicas, centrándose no solo en la detección de enfermedades sino también en la preservación de la funcionalidad y autonomía. El Plan Nacional de Salud establece protocolos específicos que incluyen la valoración geriátrica integral, evaluando aspectos físicos, cognitivos, funcionales y sociales del anciano.
El cribado de deterioro cognitivo mediante tests neuropsicológicos validados como el Mini-Mental State Examination (MMSE) permite la detección precoz de procesos neurodegenerativos. La evaluación del riesgo de caídas, que constituyen una causa frecuente de morbimortalidad en este grupo etario, incluye tests de equilibrio, fuerza muscular y análisis del entorno doméstico.
La polifarmacia, característica frecuente en este grupo de edad, requiere revisiones periódicas de la medicación para detectar interacciones, efectos adversos o medicaciones potencialmente inadecuadas según los criterios STOPP-START. Las vacunaciones específicas del anciano, como la antigripal anual, antineumocócica y herpes zóster, complementan el abordaje preventivo integral del paciente geriátrico.
Hábitos preventivos cotidianos basados en evidencia clínica
Más allá de las evaluaciones médicas periódicas, la medicina preventiva moderna otorga un papel fundamental a los hábitos diarios como determinantes clave de la salud a largo plazo. La evidencia científica acumulada demuestra que aproximadamente el 70% de la carga global de enfermedad está directamente relacionada con factores modificables del estilo de vida. Incorporar hábitos saludables respaldados por estudios clínicos rigurosos constituye una estrategia preventiva de primer nivel, accesible para toda la población.
Nutrición preventiva: dieta mediterránea y sus beneficios comprobados
La dieta mediterránea representa uno de los patrones alimentarios con mayor evidencia científica sobre sus beneficios para la salud. Múltiples estudios epidemiológicos, incluyendo el prestigioso PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea), han demostrado que esta alimentación reduce significativamente el riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, ciertos tipos de cáncer y enfermedades neurodegenerativas.
Los componentes clave de este patrón alimentario incluyen un alto consumo de aceite de oliva virgen extra (rico en polifenoles y ácidos grasos monoinsaturados), frutas, verduras, legumbres, frutos secos y cereales integrales. El consumo moderado de pescado, especialmente azul por su contenido en ácidos grasos omega-3, complementa el perfil cardioprotector de esta dieta. La ingesta de carnes rojas y procesadas, así como de azúcares refinados, se mantiene en niveles bajos.
Los mecanismos biológicos detrás de estos beneficios incluyen la reducción de la inflamación sistémica, mejora del perfil lipídico, optimización de la sensibilidad a la insulina y potente efecto antioxidante. El seguimiento regular de este patrón alimentario se asocia con una reducción del 30% en eventos cardiovasculares mayores y una disminución del 22% en la incidencia de diabetes tipo 2.
Actividad física como medicina: protocolos HIIT vs entrenamiento de fuerza
La evidencia científica actual considera la actividad física regular como una auténtica polipíldora natural con efectos preventivos en múltiples sistemas orgánicos. Los protocolos de ejercicio más estudiados incluyen el entrenamiento interválico de alta intensidad (HIIT) y el entrenamiento de fuerza, cada uno con beneficios específicos complementarios para la salud global.
El HIIT consiste en alternar períodos cortos de ejercicio intenso (80-90% de la frecuencia cardíaca máxima) con intervalos de recuperación activa. Múltiples ensayos clínicos han demostrado que este protocolo mejora significativamente la función cardiovascular, aumenta la sensibilidad a la insulina y optimiza el metabolismo lipídico en sesiones de apenas 20-30 minutos, 3 veces por semana. Su eficiencia temporal lo convierte en una opción ideal para personas con agendas ocupadas.
- Protocolo HIIT básico: 10 intervalos de 30 segundos a alta intensidad alternados con 90 segundos de recuperación activa
- Frecuencia óptima: 3 sesiones semanales en días no consecutivos
- Progresión recomendada: comenzar con relaciones 1:4 (esfuerzo:recuperación) y avanzar gradualmente hacia 1:2
- Adaptaciones principales: aumento del VO2max, mejora de la función mitocondrial y reducción de la resistencia insulínica
Por su parte, el entrenamiento de fuerza contribuye a mantener la masa muscular, factor crítico para el metabolismo basal y la funcionalidad, especialmente a partir de los 40 años cuando comienza la sarcopenia fisiológica. Los estudios muestran que 2-3 sesiones semanales de entrenamiento de resistencia mejoran la densidad ósea, el control glucémico y la composición corporal, además de reducir el riesgo de caídas en personas mayores.
Higiene del sueño según la sociedad española de neurología
El sueño ha emergido en los últimos años como uno de los pilares fundamentales de la medicina preventiva. La Sociedad Española de Neurología (SEN) ha desarrollado protocolos específicos de higiene del sueño basados en estudios que vinculan la calidad del descanso nocturno con la salud cardiovascular, metabólica, inmunológica y cognitiva a largo plazo.
Los adultos deben aspirar a un rango de 7-8 horas de sueño nocturno de calidad. La regularidad en los horarios de acostarse y levantarse, incluso los fines de semana, resulta crucial para sincronizar adecuadamente el reloj biológico circadiano. La exposición a luz natural durante el día y la reducción de luz azul (emitida por dispositivos electrónicos) en las horas previas al sueño optimizan la secreción natural de melatonina, la hormona reguladora del ciclo sueño-vigilia.
La SEN destaca la importancia del entorno para un descanso reparador: dormitorio a temperatura entre 18-21°C, ausencia de ruidos y luz ambiental, y colchón y almohada adaptados a las características físicas individuales. Se desaconseja el consumo de estimulantes (cafeína, teína, nicotina) en las 6 horas previas a acostarse, así como las comidas copiosas o el ejercicio intenso en las 2-3 horas anteriores al descanso.
Los estudios clínicos han demostrado que la aplicación consistente de estos protocolos de higiene del sueño reduce la latencia de inicio del sueño, disminuye los despertares nocturnos y mejora las fases de sueño profundo y REM, fundamentales para la consolidación de la memoria y la reparación celular. La mejora de la calidad del sueño se asocia con menor riesgo de hipertensión, diabetes tipo 2, obesidad y deterioro cognitivo.
Un sueño de calidad no es un lujo sino una necesidad biológica fundamental. Dormir bien es una inversión en salud comparable a la nutrición adecuada o el ejercicio regular.
Técnicas de gestión del estrés avaladas por estudios clínicos
El estrés crónico se ha consolidado como uno de los factores de riesgo modificables más relevantes para numerosas patologías. La investigación clínica ha validado diversas técnicas para su manejo efectivo, destacando la meditación mindfulness, las técnicas de respiración controlada y la reestructuración cognitiva entre las intervenciones con mayor evidencia científica.
La práctica regular de mindfulness, definida como atención plena al momento presente sin juicio, ha sido objeto de numerosos ensayos clínicos aleatorizados. Los resultados muestran reducciones significativas en los niveles de cortisol (hormona del estrés) y mejoras en parámetros cardiovasculares como presión arterial y variabilidad cardíaca. El protocolo MBSR (Mindfulness-Based Stress Reduction), desarrollado por Jon Kabat-Zinn, consta de 8 semanas de entrenamiento y ha demostrado eficacia en la reducción de ansiedad, depresión y síntomas relacionados con el estrés.
Las técnicas de respiración controlada, como la respiración diafragmática 4-7-8 (inhalar por 4 segundos, mantener por 7 y exhalar por 8), activan directamente el sistema nervioso parasimpático, contrarrestando la respuesta de lucha o huida asociada al estrés. Estudios con monitorización de la actividad cerebral han documentado cambios significativos en las ondas cerebrales tras solo 5 minutos de práctica, con aumento de ondas alfa y theta asociadas a estados de relajación profunda.
Vacunación y protocolos inmunológicos actualizados
La inmunización preventiva constituye una de las intervenciones sanitarias más efectivas y costo-eficientes de la historia de la medicina. Los protocolos de vacunación han evolucionado significativamente en las últimas décadas, ampliando su alcance más allá de la población infantil para cubrir todas las etapas vitales. La actualización constante de estos protocolos refleja los avances científicos y epidemiológicos, así como la aparición de nuevas vacunas con perfiles de seguridad y eficacia mejorados.
Calendario vacunal español 2023: cambios y recomendaciones
El calendario vacunal español 2023 incorpora modificaciones relevantes basadas en la evidencia científica reciente y las recomendaciones de organismos internacionales como la OMS. Entre los cambios más significativos destaca la inclusión de la vacuna contra el virus respiratorio sincitial (VRS) para lactantes, especialmente durante la temporada epidémica (octubre-marzo), que ha demostrado reducir en más de un 80% las hospitalizaciones por bronquiolitis en esta población vulnerable.
La vacunación contra el meningococo B se ha universalizado para todos los lactantes con un esquema 2+1 (dos dosis en el primer año y un refuerzo en el segundo), ampliando la protección frente a esta grave infección. Para adolescentes, se mantiene la vacunación contra el meningococo ACWY a los 12 años, con recomendación adicional para quienes viajen a zonas endémicas o se incorporen a entornos universitarios.
La vacunación frente al virus del papiloma humano (VPH) ha experimentado una modificación sustancial, extendiéndose a todos los adolescentes independientemente del sexo a los 12 años de edad. Esta estrategia de vacunación universal busca no solo prevenir el cáncer cervical, sino también otras neoplasias asociadas al VPH como cánceres orofaríngeos, anales, peneanos y vulvares, además de reducir la circulación global del virus en la población.
Vacunas recomendadas para adultos según factores de riesgo
La inmunización en la edad adulta adquiere un carácter más personalizado, adaptándose a factores como edad, condiciones médicas subyacentes, ocupación y situaciones especiales. Las vacunas antineumocócicas conjugada 13-valente y polisacárida 23-valente se recomiendan a partir de los 65 años y en adultos menores con factores de riesgo como enfermedades respiratorias crónicas, diabetes o inmunosupresión, administradas secuencialmente para maximizar la protección frente a la enfermedad neumocócica invasiva.
La vacuna contra el herpes zóster recombinante de alta eficacia está indicada para mayores de 50 años, especialmente en personas con enfermedades crónicas o inmunocompromiso, reduciendo en más de un 90% los casos de zóster y la neuralgia posherpética. Su administración en dos dosis separadas por 2-6 meses proporciona protección duradera sin la contraindicación que presentaba la antigua vacuna de virus vivos atenuados para determinados grupos.
Para adultos con enfermedades crónicas específicas, se establecen recomendaciones adicionales: vacuna contra la hepatitis B para pacientes con enfermedad renal crónica o hepática; vacunación anual contra la gripe para personas con patologías cardiorrespiratorias, diabetes o embarazadas; y vacunación anti-COVID-19 con dosis de refuerzo anual para mayores de 60 años y personas con factores de riesgo. La evaluación individualizada por un especialista en medicina preventiva permite adaptar estas recomendaciones a cada caso particular.
Inmunización preventiva para viajeros internacionales
Los viajes internacionales, especialmente a regiones tropicales o en desarrollo, requieren un enfoque preventivo específico que incluye un plan de inmunización adaptado. La consulta del viajero, idealmente 4-6 semanas antes de la partida, permite establecer un protocolo vacunal personalizado según el destino, duración, tipo de viaje y características individuales del viajero.
Las vacunas consideradas obligatorias para determinadas regiones incluyen la vacuna contra la fiebre amarilla, requerida para viajes a zonas endémicas de África subsahariana y América del Sur, debiendo administrarse al menos 10 días antes del viaje para garantizar inmunidad adecuada. Paralelamente, la vacunación contra la meningitis meningocócica es obligatoria para peregrinos a La Meca y recomendada para viajeros al "cinturón de la meningitis" en África.
Entre las vacunas altamente recomendadas según el destino destacan: vacuna contra la encefalitis japonesa para estancias prolongadas en zonas rurales de Asia; vacunación contra la rabia para viajeros a zonas endémicas con acceso limitado a servicios médicos; y vacunación contra la fiebre tifoidea para destinos con condiciones higiénico-sanitarias deficientes. La protección frente a hepatitis A y B debe considerarse universal para cualquier viajero internacional, independientemente del destino.
Tecnologías emergentes en diagnóstico preventivo
La revolución tecnológica está transformando radicalmente el campo de la medicina preventiva, facilitando diagnósticos más precisos, menos invasivos y cada vez más accesibles. Las nuevas herramientas diagnósticas permiten detectar alteraciones patológicas en fases presintomáticas o incipientes, cuando las intervenciones resultan más efectivas y menos costosas. Esta convergencia entre tecnología y medicina preventiva está democratizando el acceso a evaluaciones de salud avanzadas, anteriormente limitadas a centros especializados.
Biomarcadores sanguíneos para detección temprana de enfermedades
Los avances en proteómica y metabolómica han multiplicado exponencialmente la capacidad para identificar biomarcadores específicos en sangre periférica, permitiendo la detección precoz de numerosas patologías con una simple extracción venosa. En el ámbito oncológico, las biopsias líquidas que detectan ADN tumoral circulante (ctDNA) y células tumorales circulantes están revolucionando el diagnóstico temprano de neoplasias como cáncer colorrectal, pulmonar y pancreático, con sensibilidades superiores al 90% en fases iniciales.
Para enfermedades neurodegenerativas, los biomarcadores plasmáticos como la proteína tau fosforilada y el péptido beta-amiloide permiten identificar cambios patológicos asociados a Alzheimer hasta 15 años antes de la aparición de síntomas clínicos. Estos marcadores, anteriormente solo detectables en líquido cefalorraquídeo mediante procedimientos invasivos, ahora pueden determinarse en sangre periférica gracias a tecnologías ultrasensibles como Simoa® (Single Molecule Array).
En el campo cardiovascular, marcadores como la troponina ultrasensible, el NT-proBNP y la proteína C reactiva de alta sensibilidad (hsCRP) permiten estratificar con precisión el riesgo individual y detectar daño miocárdico subclínico o inflamación vascular en fases reversibles. Los perfiles lipídicos avanzados, que incluyen determinación de subclases de lipoproteínas y apolipoproteínas, ofrecen una valoración más completa del riesgo aterogénico que los análisis convencionales.
Aplicaciones de telemedicina preventiva: FarmaciAPP y MedicoPlus
Las aplicaciones móviles de salud están transformando la medicina preventiva, facilitando el autocontrol continuo y la comunicación con profesionales sanitarios. FarmaciAPP, desarrollada por el Consejo General de Colegios Farmacéuticos, permite gestionar la medicación, recibir alertas sobre interacciones medicamentosas y acceder a consejos preventivos personalizados. Su sistema de recordatorios ha demostrado mejorar la adherencia terapéutica en un 42%, factor crítico en la prevención de complicaciones en patologías crónicas.
MedicoPlus representa una evolución significativa en la telemedicina preventiva, integrando herramientas de evaluación de riesgo cardiovascular, calculadora de índice de masa corporal y monitorización de tendencias en constantes vitales. Su módulo de valoración de síntomas, basado en algoritmos de inteligencia artificial y validado clínicamente, permite la identificación temprana de señales de alerta que requieren atención profesional, reduciendo consultas innecesarias y agilizando la atención en casos potencialmente graves.
Estas aplicaciones incorporan funcionalidades de teleconsulta que facilitan el seguimiento preventivo, especialmente relevante en zonas rurales con acceso limitado a especialistas. Los estudios de implementación han mostrado reducciones significativas en hospitalizaciones evitables y mejoras en parámetros de control metabólico en pacientes diabéticos e hipertensos que utilizan estas plataformas regularmente, con un ratio coste-efectividad favorable.
Wearables médicos certificados por la AEMPS: monitorización continua
Los dispositivos wearables con certificación médica otorgada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) representan un salto cualitativo respecto a los dispositivos convencionales de consumo. Estos wearables médicos proporcionan monitorización continua de parámetros fisiológicos con precisión clínica, generando datos validados que pueden integrarse en la historia clínica electrónica y utilizarse para decisiones diagnósticas y terapéuticas.
Entre los parámetros monitorizables destacan electrocardiograma continuo, que permite la detección de arritmias paroxísticas como la fibrilación auricular; monitorización de glucosa intersticial sin pinchazos, revelando patrones de variabilidad glucémica no detectables con controles puntuales; y análisis avanzado del sueño con determinación precisa de fases y eventos respiratorios, facilitando el diagnóstico precoz de trastornos como la apnea obstructiva.
La nueva generación de estos dispositivos incorpora sensores multiparamétricos que evalúan simultáneamente temperatura corporal, saturación de oxígeno, tensión arterial, frecuencia respiratoria y actividad electrodérmica, proporcionando una visión integral del estado fisiopatológico. Los algoritmos de inteligencia artificial integrados analizan patrones y tendencias, generando alertas personalizadas ante desviaciones significativas de los valores basales individuales, lo que permite intervenciones preventivas tempranas.
Genómica preventiva: test genéticos disponibles en españa
La medicina genómica preventiva ha experimentado un desarrollo exponencial, democratizando el acceso a pruebas genéticas anteriormente reservadas a contextos de investigación. En España, los test genéticos disponibles abarcan desde análisis de susceptibilidad a enfermedades monogénicas hasta estudios de farmacogenómica y perfil de riesgo para patologías complejas. Estos análisis permiten estrategias preventivas personalizadas basadas en el perfil genético individual.
Los paneles de cáncer hereditario analizan mutaciones en genes como BRCA1/2, MLH1, MSH2 y otros asociados a síndromes de predisposición oncológica. Estos test están indicados en personas con antecedentes familiares significativos y permiten implementar programas de vigilancia intensificada o medidas profilácticas en portadores asintomáticos. La identificación de una variante patogénica en estos genes puede modificar radicalmente el enfoque preventivo, con recomendaciones específicas como mamografías desde edades tempranas, colonoscopias frecuentes o incluso cirugías reductoras de riesgo en casos seleccionados.